Qu’est-ce que le diabète ?
Le diabète se définit par une augmentation du taux de glucose (sucre) dans le sang (glycémie) de façon persistante, c’est l’hyperglycémie.
Pourquoi cette hyperglycémie ?
EN PHYSIOLOGIE (fonctionnement normal de l’organisme) :
Au cours du repas, le taux de sucre augmente dans le sang. Le pancréas libère de l’insuline. L’insuline permet au glucose de pénétrer dans les cellules de l’organisme et de fournir ainsi le carburant essentiel à la fabrication immédiate d’énergie, le reste du glucose « en trop » est stocké (foie, muscles, tissus adipeux), et ne reste donc pas dans le sang. Le sucre dans le sang diminue.
Quand on reste à jeun, le stock du sucre du foie est sollicité pour libérer du sucre dans le sang .
A noter qu’une autre hormone, le glucagon, fait le travail inverse de l’insuline, c’est-à-dire va libérer le glucose des cellules quand il y a une baisse d’énergie ou une baisse de glycémie dans le sang.
La coordination entre insuline, glucagon, et stocks de glucose est donc régulée de façon complexe par notre corps et permet une relative stabilité de la glycémie ( pas d’hyper ou d’hypoglycémie) , en situation de jeune ou bien après absorption de sucre lors des repas . C’est l’homéostasie glucidique.
DANS LA PATHOLOGIE : le diabète est dû :
- Soit à un défaut de production brutal d’insuline ( insulinopénie) : diabéte de type I
- Soit un défaut de fonctionnement de l’insuline produite par le pancréas ( insulinorésistance ) associée à un défaut de production relatif de cette insuline qui n’assure pas de façon normale sa fonction : diabéte de type II
Diagnostic du diabète
Pour faire le diagnostic de diabète il faut faire le dosage du taux de glucose dans le sang, c’est à dire de la glycémie.
Un patient est considéré comme diabétique si sa glycémie à jeun est > 1.26g/L sur deux dosages successifs ou bien si sa glycémie à n’importe quel moment de la journée est > 2g/L.
Pour aller plus loin :
Différents types de diabète
Le diabète est une maladie qui se traduit par une augmentation du taux de sucre dans le sang. Différentes causes peuvent provoquer le diabète. Il existe donc différents types de diabète : le diabète de type 1 qui touche 6 % des diabétiques, le diabète de type 2 qui est le plus fréquent (92 % des cas), le diabète gestationnel qui touche la femme enceinte et enfin des diabètes beaucoup plus rares (MODY, LADA ou secondaires à d’autres pathologies) qui ne seront pas évoqués ici.
Diabète de type 1
Le diabète de type 1 (anciennement diabète insulinodépendant) est une maladie auto-immune: le corps détruit les propres cellules de son pancréas, organe produisant l’insuline. La carence totale en insuline induit donc :
D’une part : une hyperglycémie importante par arrêt du passage du glucose du sang vers les cellules, avec adaptation du corps et « évacuation du glucose » par les urines : apparition polyurie (mictions fréquentes) engendrant une déshydratation, donc soif intense= polydipsie
D’autre part : une privation totale de glucose pour les cellules indispensables à leur fonctionnement et production d’énergie, avec asthénie importante jusqu’au « coma » et de façon paradoxale mobilisation des réserves en sucre de l’organisme qui a l’impression de ne plus rien recevoir : fonte des stocks musculaires : amaigrissement important
Un traitement substitutif par insuline devient vital.
Il s’agit d’un diabète de découverte souvent précoce, qui intervient chez le sujet jeune (enfant, adolescent, jeune adulte), généralement avec un début brutal et les symptômes expliqués ci-dessus dit “bruyants”.
Diabète de type 2
Le diabète de type 2 (anciennement diabète non insulinodépendant) est une maladie invisible et indolore et silencieuse au début, qui peut évoluer depuis plusieurs années avant le diagnostic et on estime actuellement que près de 40 % des diabétiques type II actuels ne sont pas au courant de leur maladie. On dit que la maladie est sournoise.
Le diabète de type 2 touche classiquement les hommes et les femmes d’âge mûr (de plus de 40 ans) qui associent antécédents familiaux de diabète et surpoids ou obésité et/ou sédentarité. Des cas de diabète de type 2 ont aussi été constatés chez des adolescents présentant une obésité.
C’est une maladie résultant de plusieurs facteurs génétiques ou environnementaux.
Le diabète de type 2 est fortement influencé par l’hérédité : si un de ses parents est atteint de diabète de type 2, il y a 40% de risque d’en développer un à son tour mais si ses deux parents sont atteints, il y a 70% de risque.
A noter que, selon une étude récente, la précarité est un facteur de risque important du diabète : il y a 3 à 4 fois plus de cas de diabète parmi les personnes en situation de précarité.
Les principaux dysfonctionnements à l’origine du diabète de type 2 sont :
L’insulinopénie, c’est-à-dire une baisse de production d’insuline par le pancréas mais qui n’est pas totale comme dans le diabète de type 1.
L’insulinorésistance, c’est-à-dire un défaut de fonctionnement de l’insuline.
Ces 2 anomalies entrainent une augmentation du glucose dans le sang, mais pas aussi importante que dans le diabète de type 1 d’où l’absence de symptômes.
Le médecin préconisera des règles hygiéno-diététiques en association ou pas avec un traitement médicamenteux selon les circonstances.
Pourquoi traiter le diabète ?
Le diabète est souvent ignoré au début car on dit de lui que c’est une maladie silencieuse, et cela continue quand le patient est sous traitement, la maladie ne se fait pas ou peu entendre. Mais alors pourquoi traiter le diabète ? quels sont les risques ? c’est ce que nous allons voir ici.
Une hyperglycémie prolongée, répétée va entraîner une caramélisation au sein des vaisseaux irrigants le corps : une altération des petits vaisseaux des nerfs, yeux, reins et des gros vaisseaux sanguins irrigant les organes : cœur, cerveau, jambes.
Afin d’éviter les complications, il faut obtenir une glycémie stable dans les objectifs en évitant les hyperglycémies et les déséquilibres prolongés. Le but essentiel du traitement du diabète est d’éviter les complications.
Quels risques de complications ?
Neuropathie
C’est l’atteinte des nerfs périphériques ou du système nerveux autonome. Cette atteinte entraîne des troubles de la sensibilité ou une douleur au toucher.
Ces anomalies se manifestent au niveau des membres inférieurs avec de façon plus fréquente un déficit de sensibilité ou hypoesthésie des pieds, ou bien au contraire des neuropathies douloureuses
L’insensibilité des nerfs plus profonds innervant le cœur par exemple peuvent expliquer que les patients diabétiques peuvent faire des infarctus ( artères du cœur qui se bouche) sans douleur thoracique typique ou infarctus silencieux .
On peut avoir également une atteinte du système nerveux autonome régulant l’appareil digestif (diarrhées, constipation..), l’appareil cardiovasculaire et la tension (hypotension orthostatique, ischémie myocardique silencieuse..), l’appareil urinaire et sexuel.
Rétinopathie diabétique
C’est une atteinte grave et fréquente (50% des patients diabétiques de type 2), 1ère cause de cécité en France avant 65 ans.
excès de sucre dans les capillaires (petits vaisseaux) fragilise les parois et peut provoquer des saignements dans la rétine. En cas de déséquilibre prolongé, le phénomène peut s’étendre jusqu’à la macula (zone de la vision), provoquant un œdème de la macula et donc une baisse de l’acuité visuelle.
La présence d’une rétinopathie diabétique peut entraîner la survenue plus rapide d’autres pathologies (glaucome, cataracte).
La rétinopathie diabétique
peut être présente sans signes particuliers et se développer pendant plusieurs années sans conséquence pour l’acuité visuelle. Il faut donc, pour la dépister, avoir un suivi ophtalmologique régulier (rétinographie et examen ophtalmologique, examens complémentaires). En cas de rétinopathie, l’ophtalmologue peut prescrire des traitements pour ralentir la progression : laser, photo coagulation, injection locale .
Que ce soit au stade de prévention de la rétinopathie ou pour ralentir la progression équilibrer son diabète, mais également normaliser sa pression artérielle si on a de l’hypertension restent primordiaux .
Néphropathie diabétique
Il s’agit, comme dans la rétinopathie diabétique, d’une atteinte des petits vaisseaux des reins (organes qui servent à éliminer par les urines des déchets du corps). L’atteinte va toucher en premier lieu le filtre rénal.
Si le rein fonctionne moins bien, il y a une perte de protéines dans les urines, au début il s’agit de l’albumine puis des protéines de plus grandes tailles et une accumulation de déchets non éliminés.
Le dépistage précoce se fait par la recherche de l’albumine dans les urines ou microalbuminurie avec une surveillance au moins annuelle.
Ensuite le fonctionnement du rein est impacté et on bascule dans l’insuffisance rénale qu’on recherche par le dosage dans le sang au moins annuel de la créatinine sérique qui s’élève et évaluation du débit de filtration du rein qui diminue. En fonction des résultats on peut grader l’insuffisance rénale de modérée à sévère voire terminale, avec dans ce cas recours à la dialyse, et dans certains cas recours à la transplantation rénale.
Quelque soit le stade de l’atteinte, il faudra équilibrer le diabète et la tension artérielle, éviter les médicaments toxiques pour le rein comme les antiinflammatoires non stéroïdiens ( AINS) et, si besoin, donner un traitement antihypertenseur , prescrire un traitement néphroprotecteur ( classe IEC /IAII ), traitement antidiabétique protecteur pour le rein : nouvelle classe des Glifozines
Complications cardiovasculaires
Le diabète est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire, tout comme l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le tabac, l’obésité et la sédentarité. Tous ces facteurs, dont le diabète, vont contribuer à la formation de plaque d’athérome dans les gros vaisseaux sanguins (artères), ce sont des plaques de graisses qui vont progressivement se durcir et se calcifier (athérosclérose).
Le risque de ces plaques est qu’elles se cassent et forment un thrombus qui va boucher une artère du cœur ou du cerveau par exemple et provoquer un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébrale (AVC).
Comme énoncé plus haut : la particularité de l’atteinte des artères coronaires ou cardiopathie ischémique du diabétique est aussi son caractère silencieux. Les patients peuvent donc faire des épisodes répétés avec risque vital identique, et surtout insuffisance cardiaque pour finir.
Actuellement on attend donc pas les symptômes pour faire le dépistage de cette cardiopathie ischémique. En fonction des facteurs de risque du patient de l’ancienneté du diabète on peut prescrire un score calcique : un scanner à la recherche de calcifications des artères du cœur et en fonction du résultat
1 ) déterminer le risque cardiovasculaire du patient de modéré à très haut ( impact sur l’objectif d’équilibre du diabète et objectif des autres FRCV )
2) de pousser ou pas plus loin les explorations : test d’effort ou autre examen que décidera le cardiologue, et en fonction des résultats : traitement médical, dilatation de l’artère malade en coronarographie ou bien pontage chirurgical.
La présence d’un pathologie cardiovasculaire influence également sur le choix du traitement du diabète avec indication au traitement injectable par analogues du GLP-1 ( hormone de la satiété) qui a montré un effet cardioprotecteur indépendamment de son effet sur la glycémie et de la perte de poids significative.
Le pied diabétique
Les pathologies du pied diabétique sont dues à l’association de l’atteinte nerveuse avec une diminution de la sensibilité des extrémités (et donc la perte de la perception des plaies, blessures des pieds ou une douleur des membres inférieurs) et d’un trouble de la vascularisation des extrémités par une atteinte des artères des membres inférieures (et donc une diminution de la cicatrisation et une augmentation du risque infectieux).
Le mal perforant plantaire résulte de la modification de la statique du pied qui entraine la création d’une zone d’hyperkératose (point d’appui au niveau plantaire), puis d’un saignement en profondeur (hématome) et enfin d’une ulcération de la peau.
Le risque d’amputation est réel et la prévention est fondamentale : il faut regarder ses pieds ! Faire des soins de pédicurie en toute sécurité, choisir un chaussage adapté et se prémunir de toute blessure. En cas de blessure, ARRÊTER DE MARCHER et respecter une DÉCHARGE de la zone atteinte et consultez votre médecin
La sexualité
Certaines complications du diabète comme l’atteinte des nerfs et des artères ont des répercussions sur la sexualité. Des traitements médicamenteux associés au traitement du diabète peuvent également avoir des conséquences sur la libido et la sexualité.
Les femmes diabétiques : sont plus sujettes aux mycoses et sécheresse vaginale.
Les hommes diabétiques : les troubles de la fonction érectile prédominent chez 40 à 60 % des patients diabétiques, avec une corrélation importante entre la dysfonction endothéliale qui explique la présence d’une cardiopathie ischémique associée, souvent silencieuse et donc à rechercher . Il existe des traitements efficaces pour améliorer cette dysfonction endothéliale : traitement médicamenteux, injections locales, jusqu’à la chirurgie
Il s’agit d’une pathologie sous diagnostiquée mais importante à dépister du fait du risque cardiaque associé et du fait qu’on arrive souvent à trouver un traitement efficace !
N’hésitez pas à en parler à votre médecin, qui vous orientera vers une urologue spécialisé
Les traitements du diabète
Le traitement du diabète combine un bon équilibre alimentaire, de l’activité physique et parfois des médicaments si les règles hygiéno-diététiques ne suffisent pas (traitement oral ou injectable et notamment insuline).
L’alimentation est une préoccupation importante des patients diabétiques. Tous les nutriments contenus dans l’alimentation sont nécessaires au fonctionnement de l’organisme (lipides, protéines, glucides). Ce sont les glucides qui sont responsables de la variation de la glycémie. L’alimentation doit être variée, équilibrée, régulière, les menus doivent comporter toutes les catégories d’aliments, les légumes doivent être au centre de l’alimentation. Il n’y a pas d’interdit mais penser à limiter les produits sucrés et gras, car se sont aussi les graisses qui participent à l’insulinorésistance et au mauvais fonctionnement de l’insuline.
L’activité physique : elle est essentielle car elle a le même rôle que l’insuline, elle facilite l’entrée du glucose dans les cellules et fait baisser la glycémie. Elle permet également de lutter contre d’autres facteurs de risques cardiovasculaires comme le surpoids, l’hypertension artérielle, le cholestérol.
On recommande selon l’OMS au moins 150 min par semaine d’activité physique d’intensité modérée (soit environ 30 min 5 fois par semaine) ou 75 min d’activité d’intensité élevée soit (20 min 3 fois par semaine).
Les traitements médicamenteux : c’est votre médecin qui est le prescripteur et qui décidera avec vous la meilleure stratégie … Mais pour comprendre :
Diabète de type 1 : cette maladie étant due à une destruction des cellules produisant l’insuline et donc à un manque total d’insuline, le traitement est l’insuline, hormone indispensable à la survie de l’individu.
Diabète de type 2 : cette maladie étant due à un défaut de sécrétion d’insuline ou à une moins bonne efficacité de l’insuline pour améliorer son action ou stimuler sa sécrétion.
La Metformine est un traitement souvent proposé en 1 ère intention en l’absence de contre-indication, et qui marche très bien mais qui peut être mal tolérée sur le plan digestif. En cas d’échec le médecin peut vous proposer de remplacer ou d’associer d’autres traitements oraux (sulfamides, inhibiteurs DPPIV, Glifozine, etc. … ou injectables ( non insuline) analogues GLP-1 .
Comme nous l’avons vu plus haut la présence d’une maladie cardiovasculaire indique la prescription si elle est possible d’analogues du GLP-1 et la présence d’une insuffisance cardiaque ou rénale la prescription de la classe des glifozines et ceux indépendamment des résultats sur la glycémie.
En cas d’échec , le recours à l’insuline pourra être préconisé, en association avec les antidiabétiques( traitement mixte) ou seule .
Surveillance du diabète
Glycémie à Jeun / 6 mois
HbA1c / 3 mois (moyenne de toutes les glycémies sur les 3 derniers mois, dosée sur prise de sang), l’objectif est personnalisé selon l’âge du patient, l’ancienneté du diabéte et l’état de santé du patient (risques de l’hypoglycémies importants chez les patients cardiaques, avec troubles cognitifs ) . brièvement
- HbA1c inférieure à 7 % dans la majorité des cas,
- HbA1c inférieure à 6.5% si jeune patient et diabéte débutant
- HbA1c entre 7 et 8% chez patients à haut risque cardiovasculaire et à risque d’hypoglycémie
- HbA1 autour de 8 % patients âgés, non autonomes avec troubles cognitifs, à risque d’hypoglycémie
Auto surveillance glycémique : elle n’est pas systématique chez les patients traités par comprimés, elle dépend du traitement du patient et de son équilibre biologique. En revanche, elle est indispensable chez les patients traités par insuline, sulfamides (risque d’hypoglycémie ) et en période de déséquilibre glycémique ou modification des traitements.
L’auto surveillance se fait à l’aide d’un lecteur de glycémie, elle permet de repérer les hyperglycémies et / ou les hypoglycémies afin de se mettre en sécurité et d’adopter les traitements en conséquence.
Qu’est-ce qu’une hypoglycémie ?
L’hypoglycémie est un taux de sucre trop bas dans le sang qui va se manifester par des troubles de la vision, des vertiges, des sueurs, une sensation de faim, une irritabilité.
En cas d’hypoglycémie, il est indispensable de consommer du sucre immédiatement (15-20g de sucre soit 3 morceaux de sucres ou 1 verre de sucre ou de jus de fruit) et il est conseillé de s’assoir dès les premiers symptômes ressentis.
Pour éviter une hypoglycémie, il ne faut pas sauter de repas, il faut adapter ses doses de médicaments, en cas d’événement exceptionnel (maladie, stress… ) et toujours avoir du sucre sur soi.
Examens complémentaires
Faire un bilan biologique complet à la découverte du diabète puis annuel (surveillance lipidique/cholestérol, hépatique, néphrologique, avec dosage urinaire de la microalbuminurie, etc..).
Faire un bilan ophtalmologique : rétinographie, fond d’œil. Suivi une fois par an chez les patients insulinotraités ou mal équilibrés, une fois tous les 2 ans si traités par traitement oral et bien équilibrés.
Faire un examen clinique des pieds à chaque consultation, vérifier les pieds (recherche de plaies, conseils de chaussage, soins de pédicurie conseillés).
Tous les ans test de la neuropathie au monofilament.
Si patient à risque vasculaire ou selon les facteurs de risque associés : score calcique, échographie des artères carotides, échographie cardiaque etc …Selon orientation clinique d’autres tests et prises en charge spécialisées peuvent être préconisées .